본인부담상한제 사후환급 8월 신청방법 제외항목 총정리
본인부담상한제는 의료비를 많이 쓴 해에 일부를 돌려받는 제도입니다. 그런데 안내문이 와야 신청하는 구조이고, 비급여는 계산에 들어가지 않습니다. 아래에서 제도와 신청 방법을 정리했습니다.
체크 포인트
사후환급은 다음 해 8월말경 지급 절차가 시작됩니다 · 안내문이 와야 신청 — 주소가 바뀌었으면 놓칠 수 있습니다 · 비급여·선별급여·임플란트·상급병실료는 계산에서 제외
본인부담상한제란?
큰 병을 앓으신 해에 낸 돈 일부를 돌려받는 제도입니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 목적 | 과도한 의료비로 인한 가계 부담 완화 |
| 원리 | 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면 |
| 그 초과금액을 건강보험공단이 부담 | |
| 산정 기간 | 연간 1월 1일 ~ 12월 31일 |
| 대상 | 가입자 (피부양자 포함) |
| 근거 | 국민건강보험법 시행령 제19조 |
공단 원문은 “환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도”라고 설명합니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮게 잡혀 더 많이 돌려받는 구조입니다.
본인부담상한제 사전급여와 사후환급 차이
두 가지 방식이 있는데 대부분은 사후환급에 해당합니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 사전급여 | 동일 요양기관에서 상한액 초과 |
| 사전급여 부담 | 환자는 상한액까지만 냅니다 |
| 사전급여 청구 | 초과액은 요양기관이 공단에 청구 |
| 사후환급 | 여러 병·의원 금액을 합산 |
| 사후환급 시기 | 다음 해 8월말경 |
| 사후환급 대상 | 합산액이 상한액을 넘는 경우 |
한 병원에 오래 입원하셨다면 사전급여로 그 자리에서 처리됩니다. 하지만 여러 병원을 다니신 경우에는 병원끼리 금액을 합칠 방법이 없으므로, 공단이 다음 해에 모아서 계산한 뒤 돌려주는 사후환급 방식이 적용됩니다.
참고로 2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여 적용에서 제외되었습니다.
본인부담상한제 상한액 기준
상한액은 사람마다 다릅니다. 소득에 따라 갈립니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 기준 | 소득분위(1~10분위) |
| 원리 | 소득이 낮을수록 상한액이 낮습니다 |
| 결과 | 상한액이 낮으면 더 많이 돌려받습니다 |
| 요양병원 | 입원일수 120일 초과 시 |
| 상한액이 더 높게 적용됩니다 | |
| 금액 확인 | 매년 바뀌므로 공단에서 확인 |
상한액 금액은 해마다 조정됩니다. 그래서 이 글에서는 구체적인 금액을 적지 않았습니다. 본인 소득분위와 해당 연도 상한액은 건강보험공단에서 확인하시는 것이 정확합니다.
한 가지 눈여겨보실 것은 요양병원 입원일수 120일 기준입니다. 요양병원에 120일을 넘게 입원하신 경우에는 상한액이 더 높게 잡혀 돌려받는 금액이 줄어듭니다.
본인부담상한제 제외 항목
이 항목을 모르면 계산이 안 맞는다고 느끼십니다.
| 구분 | 제외 항목 |
|---|---|
| 제외 ① | 비급여 |
| 제외 ② | 선별급여, 전액본인부담 |
| 제외 ③ | 임플란트 |
| 제외 ④ | 상급병실(2~3인실) 입원료, 상급병실료 차액 |
| 제외 ⑤ | 추나요법 본인일부부담금, MRI비용 |
| 제외 ⑥ | 상급종합병원 외래 경증질환 진료분 |
여기에 더해 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 금액도 계산에서 빠집니다.
정리하면 병원비 영수증 총액이 기준이 아닙니다. 건강보험이 적용되는 본인일부부담금만 모아서 계산합니다. 비급여 진료를 많이 받으셨다면 실제 지출은 컸어도 상한제 계산액은 적을 수 있습니다.
본인부담상한제 신청 방법
공단이 먼저 연락합니다. 안내문을 기다리시면 됩니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 절차 ① | 공단이 매월 지급 대상자를 결정 |
| 절차 ② | 안내문을 우편으로 발송 |
| 절차 ③ | 본인 계좌를 기재해 공단에 신청 |
| 신청 방법 | 방문·전화·인터넷·팩스·우편 |
| 인터넷 경로 | 공단 홈페이지 > 민원신청 > 미지급금 통합조회 및 신청 |
| 문의 | 고객센터 1577-1000 |
인터넷으로 하실 경우 국민건강보험공단 홈페이지 > 민원신청 > 미지급금 통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청 순서로 들어가시면 됩니다.
계좌 명의에 주의하세요.
- 본인 계좌로 받으실 거면 방문·전화·인터넷·팩스·우편 모두 가능합니다.
- 가족 계좌로 받으시려면 가까운 공단 지사를 방문하셔야 합니다.
- 제3자 계좌는 지사 방문에 더해 위임장을 지참해야 합니다.
본인부담상한제 놓치지 않는 법
돌려받을 돈이 있는데 모르고 지나가는 경우가 있습니다.
| 구분 | 확인할 것 |
|---|---|
| ① 주소 | 안내문이 우편으로 오니 주소 확인 |
| ② 시기 | 사후환급은 다음 해 8월말경 시작 |
| ③ 대상 | 피부양자도 포함됩니다 |
| ④ 계산 | 비급여는 빠집니다 |
| ⑤ 요양병원 | 120일 초과면 상한액이 올라갑니다 |
| ⑥ 확인 | 안 오면 1577-1000으로 문의 |
정리하면 이렇습니다.
- 이사하셨다면 주소부터 확인하세요. 안내문이 우편으로 옵니다.
- 다음 해 8월말경 지급 절차가 시작됩니다.
- 피부양자도 대상입니다. 부모님이나 자녀 몫도 확인해 보세요.
- 비급여는 계산에서 빠집니다. 영수증 총액 기준이 아닙니다.
- 상한액은 소득분위에 따라 다르고 매년 바뀝니다.
- 궁금하시면 고객센터 1577-1000으로 문의하세요.
본인부담상한제 자주 묻는 질문
Q. 본인부담상한제는 어떤 제도인가요?
환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 근거는 국민건강보험법 시행령 제19조입니다.
Q. 환급은 언제 받나요?
사후환급의 경우 당해 연도에 여러 병·의원에서 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월말경 합산해 상한액을 넘으면 환급합니다.
Q. 따로 신청해야 하나요?
공단이 매월 지급 대상자를 결정해 안내문을 우편으로 발송하면, 안내문을 받은 대상자가 계좌를 기재해 신청합니다. 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편으로 가능합니다.
Q. 병원비 전부가 계산에 들어가나요?
아닙니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실 2~3인실 입원료, 추나요법 본인일부부담금, MRI비용, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분 등은 제외됩니다.
Q. 상한액은 얼마인가요?
소득분위에 따라 다르고 매년 바뀝니다. 요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 상한액이 더 높게 적용되니 본인 기준 금액은 건강보험공단에서 확인하세요.
Q. 가족 계좌로 받을 수 있나요?
가족이나 제3자 계좌로 받으시려면 가까운 공단 지사를 방문해 신청해야 하며 제3자인 경우 위임장을 지참해야 합니다.
본인부담상한제는 큰 병을 앓거나 병원을 자주 다닌 해에 낸 돈의 일부를 돌려받는 제도입니다. 환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면 그 초과금액을 건강보험공단이 부담합니다. 같은 병원에서 상한액을 넘긴 경우에는 사전급여로 그 자리에서 처리되어 환자가 상한액까지만 내면 되고, 여러 병의원을 다니신 경우에는 다음 해 8월말경 공단이 금액을 합산해 초과분을 돌려주는 사후환급이 적용됩니다. 여기서 두 가지를 기억하세요. 하나는 안내문이 우편으로 온 뒤에 신청하는 구조라는 점입니다. 이사를 하셔서 주소가 바뀌었다면 안내문을 못 받아 놓칠 수 있으니 주소를 확인해 두시고, 대상인 것 같은데 연락이 없다면 고객센터 1577-1000으로 문의해 보세요. 다른 하나는 계산에서 빠지는 항목이 많다는 점입니다. 비급여와 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실 2~3인실 입원료, 추나요법, MRI비용, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분은 제외되고 국가나 지자체로부터 받은 의료비 지원도 빠집니다. 영수증 총액이 아니라 건강보험이 적용된 본인일부부담금만 모아서 따진다는 뜻입니다. 상한액은 소득분위에 따라 다르고 매년 조정되며 요양병원에 120일을 넘게 입원한 경우에는 상한액이 더 높게 적용됩니다. 가입자뿐 아니라 피부양자도 대상이니 부모님이나 자녀 몫도 함께 확인해 보시기 바랍니다.