학교안전지원시스템 바로가기(https://www.schoolsafe24.or.kr) 학교에서 다쳤을 때 치료비 청구하는 곳

학교안전공제 청구 기한 3년, 여기부터 확인한다

순서를 바꿔 이것부터 씁니다. 다른 걸 아무리 잘 준비해도 이 기간이 지나면 되돌릴 방법이 없기 때문입니다.

「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제65조 제1항입니다. 공제료의 징수 및 수급권자의 공제급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다 라고 적혀 있습니다. 같은 조 제2항은 제1항의 규정에 따른 소멸시효에 관하여는 이 법에서 정한 사항 외에는 「민법」의 규정에 따른다 라고 하여, 중단이나 정지 같은 나머지 문제를 민법으로 넘깁니다.

여기서 오해가 자주 생깁니다. 3년은 학교가 사고를 통지한 날부터가 아닙니다. 법은 ‘공제급여를 받을 권리’를 행사하지 않은 기간으로 적고 있습니다. 학교가 통지를 늦게 했다고 해서 기간이 그만큼 뒤로 밀려 주는 구조가 아니라는 뜻입니다. 학교의 통지 의무(제44조 제2항)와 보호자의 청구권(제41조 제1항)은 서로 다른 조문에 있고, 시효는 청구권 쪽에 걸려 있습니다.

그래서 치료가 길어지는 경우일수록 먼저 움직여야 합니다. 치료가 다 끝난 뒤에 한 번에 정산하려고 미루다가, 초기 진료분이 3년을 넘겨 버리는 일이 생길 수 있습니다. 공제회에 언제부터 기간을 세는지, 치료가 계속되는 중에는 어떻게 청구하는지를 먼저 확인하고 시작하는 편이 안전합니다.

학교안전공제 통지는 학교, 청구서는 보호자도 낼 수 있다

이 주제에서 가장 헷갈리는 지점입니다. 많은 보호자가 ‘학교에 말했으니 알아서 되겠지’ 라고 생각하고 기다립니다. 그런데 법은 두 가지 행위를 서로 다른 사람의 몫으로 나눠 놓았습니다.

먼저 사고 통지입니다. 제44조 제2항은 공제가입자는 학교안전사고가 발생한 때에는 이를 지체 없이 공제회에 통지하여야 한다 라고 정합니다. 여기서 공제가입자는 학교입니다. 학교안전공제중앙회 안내에 따르면 학교가 공제급여관리시스템에 학교 계정으로 접속해 내부결재를 거친 뒤 공제회로 전송하는 방식입니다. 즉 통지는 보호자가 하는 절차가 아닙니다.

다음이 공제급여 청구입니다. 제41조 제1항은 공제급여를 지급받고자 하는 자는 교육부령으로 정하는 절차와 방식에 따라 공제회에 공제급여의 지급을 청구하여야 한다 라고 적습니다. 청구하는 사람은 급여를 받으려는 사람, 즉 피공제자나 보호자입니다. 찾기쉬운 생활법령정보의 해설도 청구서와 청구 이유를 증명할 자료를 붙여 학교장 또는 공제회에 제출하는 것으로 안내합니다. 공제급여관리시스템에서도 학교 계정과 별도로 보호자가 휴대폰 인증으로 로그인해 사고통지서를 조회한 뒤 청구서를 입력하는 경로가 안내돼 있습니다.

청구가 들어가면 시계가 돌기 시작합니다. 제41조 제2항은 공제급여를 청구 받은 날부터 14일 이내에 공제급여의 지급 여부를 결정하여야 한다 라고 하고, 제42조에 따른 조사의 필요성 등 정당한 사유가 있으면 14일을 연장할 수 있습니다. 연장할 때는 제3항에 따라 최초 결정기간이 끝나기 전까지 그 사유를 명시해 청구인에게 알려야 합니다. 아무 연락 없이 기간만 지나는 것은 법이 예정한 모습이 아닙니다.

제41조 제4항에는 실무에서 유용한 단서가 하나 더 있습니다. 지급 결정이 나면 지체 없이 지급하되, 공제급여의 지급을 청구한 자의 신청이 있거나 공제회가 필요하다고 인정하는 경우에는 지급결정일 전이라도 공제급여의 전부 또는 일부를 먼저 지급할 수 있다 입니다. 치료비 부담이 당장 큰 상황이라면 이 선지급을 신청할 수 있는지 물어볼 수 있습니다.

학교안전공제 보상 대상 교육활동은 어디까지인가

‘학교에서 다쳤을 때’ 라는 말이 실제로는 교실 안으로 좁혀지지 않습니다. 법이 정한 것은 장소가 아니라 교육활동이기 때문입니다.

제2조 제6호는 학교안전사고를 교육활동 중에 발생한 사고로서 학생·교직원 또는 교육활동참여자의 생명 또는 신체에 피해를 주는 모든 사고 와, 학교급식 등 학교장의 관리·감독에 속하는 업무가 직접 원인이 되어 발생하는 대통령령으로 정하는 질병으로 규정합니다. 그리고 제2조 제4호가 교육활동을 세 갈래로 나눕니다.

가목은 학교의 교육과정이나 학교장이 정하는 교육계획·교육방침에 따라 학교의 안팎에서 학교장의 관리·감독하에 행해지는 활동입니다. 조문이 수업·특별활동·재량활동·과외활동·수련활동·수학여행 등 현장체험활동 또는 체육대회 등의 활동 을 직접 열거합니다. 수학여행과 현장체험학습, 체육대회가 여기 이름으로 들어가 있습니다. 학교 밖이라는 이유로 빠지지 않습니다. 방과후 활동도 학교의 교육계획에 따라 학교장의 관리·감독하에 이뤄지는 것이라면 이 가목의 틀 안에서 판단됩니다.

나목은 등·하교 및 학교장이 인정하는 각종 행사 또는 대회 등에 참가하여 행하는 활동 입니다. 등하교 중 사고가 대상에 들어간다는 근거가 여기입니다. 다목은 그 밖에 대통령령으로 정하는 시간 중의 활동으로 넘기고, 시행령 제2조가 그 시간을 여섯 가지로 열거합니다.

• 대통령령이 정하는 ‘교육활동과 관련된 시간’ — 근거
• 통상적인 경로 및 방법에 의한 등·하교 시간 — 시행령 제2조 제1호
• 휴식시간 및 교육활동 전후의 통상적인 학교체류시간 — 시행령 제2조 제2호
• 학교장의 지시에 의하여 학교에 있는 시간 — 시행령 제2조 제3호
• 학교장이 인정하는 직업체험·직장견학·현장실습 등의 시간 — 시행령 제2조 제4호
• 기숙사에서 생활하는 시간 — 시행령 제2조 제5호
• 학교 밖 교육활동의 집합·해산 장소와 집(기숙사) 사이 왕복 시간 — 합리적 경로와 방법에 의한 것 — 시행령 제2조 제6호

표에서 눈여겨볼 것이 두 가지입니다. 하나는 등·하교가 통상적인 경로 및 방법이라는 조건 아래 있다는 점입니다. 평소 다니던 길과 방법에서 벗어난 이동까지 무조건 포함된다고 읽기는 어렵습니다. 다른 하나는 기숙사에서 생활하는 시간과 학교 밖 교육활동의 집합·해산 장소와 집 사이 왕복 시간이 명시돼 있다는 점입니다. 기숙사 사고를 학교와 무관하다고 지레 접는 경우가 있는데, 조문에 이름이 올라 있습니다.

반대로 시행령이 열거한 시간에 사설 학원으로 가는 이동은 들어 있지 않습니다. 하교 후 학원으로 이동하다 다친 경우는 나목의 ‘하교’에 해당하는지가 갈리는 문제라, 구체적인 사정에 따라 판단이 달라질 수 있습니다. 이런 경계선 사안은 미리 단정하지 말고 사고 경위를 그대로 적어 공제회 판단을 받는 편이 낫습니다.

대상이 되는 사람도 확인해 두면 좋습니다. 학교안전공제중앙회 안내에 따르면 피공제자는 학생·교직원·교육활동참여자이고, 가입은 유치원과 초·중·고등학교, 학력이 인정되는 평생교육시설이 의무가입입니다. 제2조 제5호의 교육활동참여자에는 학교장의 승인이나 요청으로 교육활동을 보조하는 사람도 들어갑니다.

학교안전공제 요양급여는 건강보험 본인부담금이 기준이다

두 번째로 자주 막히는 지점입니다. ‘건강보험으로 계산하고 나왔으니 공제는 따로 받는 것 아닌가’ 라고 묻거나, 반대로 ‘건강보험으로 처리했으니 이제 청구할 게 없다’ 고 접는 경우가 함께 있습니다. 조문은 이 둘 다와 다릅니다.

제36조 제2항입니다. 요양급여는 학교안전사고로 인하여 피공제자가 입은 부상 또는 질병의 치료에 소요된 비용 중 「국민건강보험법」 제44조에 따라 피공제자 또는 그 보호자등이 부담한 금액으로 한다 입니다. 국민건강보험법 제44조는 요양급여를 받는 사람이 부담하는 본인일부부담금을 정한 조문입니다. 즉 이 법의 요양급여는 건강보험을 먼저 적용하고 남은 본인 부담분을 메우는 구조로 설계돼 있습니다. 건강보험과 겹쳐서 두 번 받는 구조가 아니고, 건강보험으로 처리했다고 해서 청구할 것이 없어지는 구조도 아닙니다.

그래서 병원에서 영수증과 진료비 세부내역서를 챙겨 두는 일이 실질적으로 중요합니다. 본인이 부담한 금액이 얼마인지가 그대로 기준이 되기 때문입니다.

• 요양급여의 범위 — 근거
• 진찰 · 검사 — 제36조 제3항 제1호
• 약제 · 치료재료의 지급 — 제36조 제3항 제2호
• 처치 · 수술 그 밖의 치료 — 제36조 제3항 제3호
• 재활치료 — 제36조 제3항 제4호
• 입원 — 제36조 제3항 제5호
• 간호 — 제36조 제3항 제6호
• 호송 — 제36조 제3항 제7호

제36조 제3항이 요양급여의 범위를 위와 같이 일곱 가지로 열거합니다. 재활치료와 간호, 호송이 항목으로 들어가 있다는 점은 알아 둘 만합니다. 8호는 2021년 9월 24일 개정으로 삭제됐습니다.

제36조 제2항 단서에는 하나가 더 붙어 있습니다. 법원의 판결 등으로 국민건강보험법 제58조에 따른 공단의 구상권 행사로 손해배상액이 확정된 경우 학교의 장이 부담할 부분은 공제회가 부담한다 입니다. 또 제36조 제4항은 「학교폭력예방 및 대책에 관한 법률」과 관련된 일부 비용을 이 법의 요양급여로 보아 공제회가 부담하도록 정하고 있습니다. 다만 각 호의 구체적인 범위는 사안에 따라 달라 여기서 단정하지 않겠습니다. 학교폭력이 얽힌 사고라면 이 조항이 적용되는지를 공제회에 먼저 물어보는 것이 좋습니다.

반대로 지급이 막히는 경우도 조문에 있습니다. 제43조 제1항입니다. 피공제자의 자해·자살(다만 학교안전사고가 원인이면 전부 지급), 정당한 사유 없이 요양기관의 지시를 따르지 않아 상태가 악화된 경우는 전부 또는 일부를 지급하지 않을 수 있습니다. 그리고 제3호가 특히 중요합니다. 수급권자가 「자동차손해배상 보장법」에 따른 손해배상을 받은 경우인데, 이 호는 단서에 따라 지급하지 아니한다 로 처리됩니다. 통학 중 교통사고처럼 자동차보험이 함께 걸리는 사안이라면, 어느 쪽으로 처리할지를 먼저 정리하고 움직여야 합니다. 같은 조 제3항은 장해급여·간병급여·유족급여를 산정할 때 피공제자에게 과실이 있으면 상계할 수 있다고 정합니다.

비급여 진료비가 요양급여에 들어가는지는 제36조 제2항이 국민건강보험법 제44조 기준으로만 적고 있어 조문만으로는 확정되지 않습니다. 이 부분은 청구 전에 해당 시·도 공제회에 직접 확인하시기 바랍니다.

학교안전공제 사고 통지가 안 된 채로 시간이 갈 때

학교가 사고를 통지하지 않았거나, 통지했는지 알 수 없는 상태로 몇 달이 지나는 경우가 있습니다. 가벼운 사고로 넘어갔는데 나중에 치료가 길어진 경우가 대표적입니다. 이때 기다리는 것이 가장 나쁜 선택입니다. 앞서 본 제65조의 3년이 계속 줄어들기 때문입니다.

확인할 것은 학교의 통지가 보호자 청구의 전제 조건으로 조문에 적혀 있지 않다는 점입니다. 제41조 제1항은 공제급여를 받으려는 자가 공제회에 청구하도록 정할 뿐, 학교의 통지가 먼저 있어야 한다고 달아 두지 않았습니다. 찾기쉬운 생활법령정보의 해설도 청구서와 증거자료를 붙여 학교장 또는 공제회에 제출하는 것으로 안내합니다. 학교를 통하는 길과 공제회로 바로 가는 길이 함께 열려 있는 셈입니다.

그래서 실제로 할 일은 순서가 있습니다.

1. 학교 담당자(보건교사 또는 안전 업무 담당)에게 사고 통지가 접수됐는지와 접수 번호를 확인합니다.
2. 통지가 되지 않았다면 통지를 요청하고, 동시에 해당 시·도 학교안전공제회에 직접 문의해 청구 경로를 확인합니다.
3. 사고 경위를 날짜·시간·장소·목격자가 드러나게 정리해 둡니다. 시간이 지날수록 이 확인이 어려워집니다.
4. 진료 기록과 영수증, 진료비 세부내역서를 모읍니다. 본인이 부담한 금액이 요양급여의 기준이기 때문입니다.

공제회는 손 놓고 서류만 받는 기관이 아닙니다. 제42조가 조사 권한을 줍니다. 제1항은 소속 직원이 사고 발생 장소를 방문해 사고경위 등을 조사하거나 사고관계자에게 필요한 서류를 제출하게 할 수 있도록 하고, 제2항은 요양기관에 관계 진료기록의 열람이나 자료 제출을 요청할 수 있게 합니다. 제3항은 조사 전에 목적과 내용을 미리 알리고 직원이 신분증을 제시하도록 하며, 제4항은 사고 장소의 관리자·공제가입자·피공제자·요양기관이 정당한 사유 없이 조사를 방해하거나 자료 제출을 거부해서는 안 된다고 정합니다. 학교가 협조하지 않아 사실관계가 막히는 상황이라면, 이 조문이 근거가 됩니다.

학교안전공제 결정에 불복하면 심사청구 90일

지급하지 않겠다는 결정이 오거나 금액이 납득되지 않을 때 갈 곳이 정해져 있습니다. 여기서도 기한이 짧아 먼저 확인해야 합니다.

출발은 제41조 제5항입니다. 공제회가 전부 또는 일부를 지급하지 않기로 결정하면 공제가입자와 청구인에게 지체 없이 이유를 통지해야 하고, 이때 심사 청구를 할 수 있다는 사실과 심사 청구 절차 및 기간 등을 알려야 한다 고 못 박혀 있습니다. 부지급 통지를 받았는데 불복 방법 안내가 없다면 그것부터 요구할 수 있습니다.

• 단계 — 가는 곳 — 기한 — 처리 — 근거
• 심사청구 — 학교안전공제보상심사위원회(공제회에 둔다) — 결정이 있음을 안 날부터 90일 — 받은 날부터 60일 이내 결정(1회 1개월 연장) — 법 제57조 · 제58조 · 제59조
• 재심사청구 — 학교안전공제보상재심사위원회 — 결정서 정본을 송달받은 날부터 90일 — 제59조 준용(60일 이내 재결) — 법 제61조 · 제63조
• 소송 — 법원 — 재결서 정본을 송달받은 날부터 60일 — 이 기간에 소를 내지 않으면 재결대로 합의가 성립한 것으로 본다 — 법 제64조

제57조 제2항은 심사청구를 공제급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내 로 정합니다. 천재·지변·전쟁·사변 그 밖의 불가항력적인 사유로 청구할 수 없었던 기간은 제외됩니다. 심사청구를 심리·결정하는 학교안전공제보상심사위원회는 제58조에 따라 공제회에 둡니다. 위원장 1인을 포함해 9인 이상 15인 이내로 구성하고, 위원장은 위원 중에서 교육감이 지명합니다. 위원에는 변호사 자격이 있는 사람, 전문의 자격이 있는 사람, 손해사정사 등 보험 실무 5년 이상 경력자와 함께 학부모 대표가 명시돼 있습니다(제3항 제7호).

제59조 제1항은 심사위원회가 심사청구를 받은 날부터 60일 이내에 결정하도록 하고, 부득이한 사유가 있으면 한 차례만 1개월을 넘지 않는 범위에서 연장할 수 있게 합니다. 심리를 위해 청구인이나 관계인을 출석시켜 질문하거나, 증거 서류를 제출하게 하거나, 전문가에게 감정·진단을 하게 할 수 있습니다(제2항).

그 결정에도 불복하면 제61조의 재심사청구입니다. 제2항은 심사청구에 대한 결정서 정본이 심사청구인에게 송달된 날부터 90일 이내 로 정합니다. 여기서 기산점이 바뀐다는 점을 놓치기 쉽습니다. 심사청구는 ‘결정이 있음을 안 날’, 재심사청구는 ‘결정서 정본을 송달받은 날’입니다. 재심사청구는 학교안전공제보상재심사위원회가 맡고, 제63조가 제59조를 준용해 처리 기간도 같은 틀을 따릅니다.

마지막이 제64조입니다. 재결에 불복하는 사람이 재심위원회의 재결서 정본을 송달받은 날부터 60일 이내에 공제급여와 관련된 소송을 제기하지 아니하거나 제기한 소송을 취하한 경우 에는 공제회와 재심사청구인 사이에 재결 내용과 같은 합의가 성립된 것으로 봅니다. 60일이 지나면 재결대로 굳어진다는 뜻이라, 다툴 생각이라면 이 기간을 세어 두어야 합니다.